自2019年起，国家医保局陆续发布了DRG1.0版，1.1版，截止2023年底，26个省份已经实现省域内所以统筹地区全覆盖。2024年7月23日，国家医保局正式推出DRG/DIP2.0版本分组方案。随着2025年1月1日DRG2.0版的正式启用，我们将迎来更加精细化、合理化的医疗支付体系。DRG2.0更新了什么？医院运营如何应对？

  12月12日，武汉大学中南医院病案室主任李飞在“金豆公开课”上以“DRG2.0分组方案解读”为主题，从DRG政策背景、DRG2.0病组变化、政策变化等方面为大家带来详细讲解，下面带大家回顾精彩内容。

  DRG2.0版分组方案基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGS)三个部分。DRG2.0版分组设置26个MDC，在每个MDC下，以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG共409个。在每个ADRG下，又可细分至DRGs，共634个。

  1.1版通过回归的方法观测病例的合并症或并发 症（用病例的其他诊断来标记）对医疗费用的 影响，选出导致医疗费用增长超过 20%的合并 症或并发症。然后，按照黄金分割原则，将其 区分为“严重合并症或并发症（MCC）”和 “合并症或 并发症（CC）”。

  2.0版大数据人工智能遗传算法，建立多目标的 分析模型，考虑合并症或并发症的严重程 度、分组效能、病例数、资源消耗等因素，采用多目标同时优化的大数据办法来进行测算，并根据麻醉风险分级的内容做调整，经管理、统计和临床专家论证后，形成“严重合并症或并发症（MCC）”和“合并症或并发症（CC）”。最终，共形成4477个 MCC和8009 个 CC。

  由于一些其他诊断与主要诊断关系紧密，所以这些其他诊断不能作为 MCC 或 CC，应当予以排除。因此，编制了合并症或并发症的排除表，共包括 27143 个主要诊断，分为 211个子列表。

  为保证分组方案科学合理、真实反映诊疗过程的真实的情况，根据 ICD-10 的编码原则和编码共识，制定了不作为入组规则的疾病诊断列表，共包含 1849个疾病诊断；根据 ICD-9-CM3

  的编码共识，减少检查性操作等资源消耗小且非核心治疗的手术操作对分组造成的影响，制订了不作为分组规则的手术操作列表，共包含1827个手术操作编码。上述两个列表中包含的编码，不作为 ADRG 的入组条件。

  解决了呼吸机使用时间接近96小时却无法入组的问题。同时“96.7101呼吸机治疗[小于96小时]”的填写还将影响“FP1心力衰竭、休克伴操作性治疗、PK1新生儿伴呼吸机支持”的入组结果，因此需关注此类病历清单是否漏填问题。

  《通知》指出，用好特例单议机制，明确规定特例单议机制病例数量，DRG按照出院病例数5%,DIP按照出院病例数5‰以内比例。新的分组方案特别强调了用好特病单议机制，有助于化解医院接诊危机重症的顾虑，可以有效提升医保补偿率，同时也防止推诿患者现象发生。

  《通知》指出，对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。各统筹区要建立起支付方式改革的专家组由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成。

  《通知》提出，探索除外机制，对合乎条件的新药耗、新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)前成等方式予以支持，后期积累足够数据再纳入DRG/DIP支付。DRG/DIP支付方式改革有着非常明显的控费作用，为避免影响医疗技术的发展和创新，采取除外机制，可以大幅度提高医院和医务人员创新的积极性，防止因为使用新药耗和开展新项目担心医保不支付，不愿意开展的“逆向选择问题”发生的概率。

  《通知》指出，不断的提高医保基金清算结算效率，规定，年度清算工作，确保次年6月底前全面完成清算工作；月度结算工作原则上自申报截止次日起，不超过30个工作日。同时，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。

  不断提升医保基金结算清算效率。各地要快速推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算， 保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。各统筹地区要认真组织并且开展月结算工作，逐步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

  针对医疗机构可能遇到的金钱上的压力，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1 个月左右的预付金。定点医疗机构，自愿向统筹地区申请预付金。

  各统筹地区要定期向定点医药机构等「亮亮家底」，提升工作透明度。鼓励各统筹地区探索成立「医保数据工作组」，由不同级别、不一样的医药机构代表组成，人数不少于 8 人，成员每年更换调整。数据工作组应配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布。2024 年新开展 DRG/DIP 付费的统筹地区直接用 2.0 版分组，已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024 年 12 月 31 日前完成 2.0 版分组的切换准备工作，确保 2024 年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。返回搜狐，查看更加多